Reconstruction mammaire à Montpellier

La reconstruction d’un sein après mastectomie pour un cancer fait partie des techniques de chirurgie plastique et reconstructrice. Aujourd’hui elle marque en général la fin du traitement. Ce traitement est multidisciplinaire, faisant intervenir de nombreux spécialistes différents : oncologues médicaux, chimiothérapeutes, radiothérapeutes, psychiatres, chirurgiens généraux et plasticiens .

La reconstruction mammaire n’est pas une intervention simple. Il y a souvent plusieurs possibilités auxquelles il faut soigneusement réfléchir avec l’aide de votre médecin. Cette fiche d’information vous permet de mieux comprendre cette intervention, quand elle doit être employée, comment elle est effectuée et les résultats que vous pouvez en attendre. Cependant, il n’est pas possible de répondre à toutes vos questions car de nombreux facteurs dépendent de votre situation morphologique. N’hésitez pas à poser toute question utile afin de vérifier tout point demeuré obscur.

Le traitement du cancer du sein n’est pas encore actuellement codifié, et reste souvent affaire d’équipe et d’hôpital. Ceci signifie qu'un même cas de cancer du sein peut recevoir des traitements différents selon le lieu géographique où il est pris en charge. Il n'existe pas toujours de consensus sur le traitement idéal car deux choix différents peuvent donner le même résultat en terme de guérison.

Une patiente opérée d'un cancer du sein doit faire l'objet d'un suivi régulier. La reconstruction mammaire ne modifie pas la surveillance à long terme du cancer du sein. Dans le cas d’une reconstruction mammaire par implant , la surveillance mammographique ultérieure doit se faire dans un centre de radiologie spécialisé, avec des radiologues rompus aux techniques de mammographies car l'implant peut gêner l'efficacité de la surveillance clinique et radiologique.

La reconstruction mammaire n’augmente pas le risque de récidives du cancer du sein. A la suite d’une reconstruction mammaire, la patiente a le plus souvent une période de réadaptation psychologique à la présence de son nouveau sein. L’intégration de ce sein dans son schéma corporel est aussi un des éléments importants de la réussite de la reconstruction mammaire. Malgré le développement du traitement conservateur du cancer du sein, les indications de mastectomie sont encore très nombreuses.

Dans des cas bien précis mais assez rares, la reconstruction est possible dans le même temps que la mastectomie, permettant à la patiente de ne pas subir le traumatisme physique et psychologique dû à l’amputation. Ce traitement est réservé à des cancers du sein très localisés, sans potentiel de dissémination.

Dans certains cas, une radiothérapie complémentaire, de la paroi thoracique et du creux axillaire, est nécessaire après la mastectomie, voire une chimiothérapie. La radiothérapie surtout modifie les qualités de la peau, entraînant rétractions, dilatations des capillaires, hyperpigmentation autour de la cicatrice de mastectomie.

Un délai de 6 mois à 1 an après la fin de la radiothérapie est alors nécessaire avant d’envisager une reconstruction du sein amputé. Chez les patientes fumeuses, un arrêt strict du tabac doit être obtenu, les effets du tabac retardant en général la cicatrisation. Ce délai permet au chirurgien plasticien d’apprécier la quantité et la qualité de peau thoracique restante permettant une reconstruction mammaire de bonne qualité. En fonction de cette peau thoracique résiduelle, plusieurs techniques sont alors envisageables, de la plus simple à la plus complexe. Le choix de la technique se fera en accord avec une patiente correctement éclairée par une information de qualité (1)

La reconstruction du sein peut-être effectuée même plusieurs années après l'ablation du sein.

Quatre méthodes différentes permettent de reconstruire le sein. Le premier objectif est de restituer un volume mammaire. Dans un deuxième temps on tente de symétriser le sein opposé afin que le sein restant ressemble au mieux au sein reconstruit. Mamelon et aréole sont reconstruits ultérieurement au stade des "finitions"lors du deuxième temps de symétrisation.

Prothèses

Grand dorsal

Grand droit de l'abdomen

Cicatrisation

Galeries

1-1 Reconstruction par prothèse simple

C’est la méthode la plus simple de reconstruction mammaire. Elle est possible lorsque la peau thoracique est de bonne qualité ce qui est, somme toute, relativement rare (2) (3).

Cette méthode fait appel à un implant en gel de silicone qui permet de restaurer le volume du sein. Après avoir été interdits, ces implants ont été réintroduits en France depuis 2001 car leur innocuité a été prouvée. Les prothèses ont pour inconvénient majeur, la formation d’une réaction périprothétique plus ou moins importante, allant jusqu’à la création d’une coque pouvant nécessiter l’ablation de l’implant. La mise en place de l’implant se fait dans la grande majorité des cas derrière le muscle grand pectoral.

Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale, la patiente étant en position demi-assise. L’intervention dure en moyenne 1 heure et demie. L’hospitalisation dure entre 3 et 7 jours. La prothèse est introduite en reprenant la partie externe de la cicatrice de mastectomie si elle est de bonne qualité, soit en la reprenant dans sa totalité si elle est rétractée ou de mauvaise qualité. Un drainage aspiratif est placé dans la loge de la prothèse. Le drain est généralement retiré avant la sortie de la patiente. Dans le cas d’une prothèse gonflable, elle est remplie de sérum physiologique durant l'opération, ce qui permet d’adapter le volume du sein reconstruit. Après suture du muscle et de la peau, un pansement est réalisé en fin d’intervention. Ce pansement est généralement gardé pendant 24 à 48 heures. Ce temps est en général très douloureux et un traitement antalgique adapté est prescrit.

La plaque aréolo-mamelonnaire est reconstruite dans un deuxième temps.

Les complications les plus fréquentes de cette chirurgie prothétique sont l’infection et l’exposition de l’implant, due en général à une mauvaise qualité des tissus ou à leur trop grande finesse. Dans ce cas, l’ablation de l’implant est le plus souvent nécessaire pendant plusieurs mois pour traiter l’infection. La mise en place d'une nouvelle selon les mêmes modalités reste alors hypothétique. Les complications secondaires sont représentées par la formation d’une coque périprothétique, réaction normale de l’organisme à un corps étranger, mais qui, dans certains cas, peut donner un mauvais résultat esthétique justifiant, dans 20 à 30% des cas, une reprise chirurgicale pour ablation de l’implant. D’autre part, l’implant peut se dégonfler et/ou se rompre, nécessitant là aussi une réintervention pour changement de prothèse.

Les reconstructions par prothèses seules sont à réserver aux patientes ayant un petit sein controlatéral (celui qui reste) et une couverture cutanée de bonne qualité. En dehors de ces cas cette méthode ne donne pas de très bons résultats sur le plan esthétique. Elle peut cependant satisfaire des patientes ne souhaitant pas effectuer de geste trop lourd à condition qu'elles soient correctement informées des limites de cette méthode.

1-2 Reconstruction par prothèse d'expansion

Une autre possibilité dans la reconstruction prothétique, est la mise en place, toujours derrière le muscle grand pectoral, d’une prothèse d’expansion (4) (5). Ce temps est en général très douloureux et un traitement antalgique adapté est prescrit.

Ici la différence c'est que cet expandeur, qui sert à expandre (gagner) de la peau est provisoire. Son intérêt c'est de permettre de mettre des prothèses définitives un peu plus volumineuses que dans la méthode précédente. Il s'agit d'une prothèse munie d'une valve qui permet de gonfler la prothèse d’expansion régulièrement, en plusieurs semaines, jusqu’à obtenir le volume désiré. Les gonflages débutent trois semaines après la première opération, ils sont réalisés en soins externes toutes les semaine jusqu'à atteindre le volume souhaité. Une fois ce volume atteint, on attend 6 mois pour remplacer la prothèse d'expansion par une prothèse définitive.

La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire est réalisée lors de la deuxième opération.

1-3 Lambeau de muscle grand dorsal

La reconstruction mammaire par lambeau est beaucoup plus complexe que la pose d’une prothèse simple ou d’un expandeur tissulaire (6) (7). D’autre part, la rançon cicatricielle sera plus importante dans ces techniques, les cicatrices étant présentes au niveau du sein reconstruit et au niveau de la zone donneuse du lambeau.

Lorsque le site de mastectomie ne présente pas assez de peau ou que celle-ci est de mauvaise qualité, il faut apporter des tissus de bonne qualité que l'on prélève à distance. Ainsi on peut apporter des tissus (peau, muscle, graisse) qui n'ont pas subi d'opération ou de rayons et qui vont mieux cicatriser.

On peut faire appel au muscle grand dorsal dont le prélèvement laisse peu de séquelles fonctionnelles. Le lambeau de grand dorsal est le procédé actuellement le plus utilisé en chirurgie plastique, c’est aussi le plus fiable.

En reconstruction mammaire, on prélève en général le muscle, la graisse et la peau sus-jacentes vascularisées par le muscle : c’est un lambeau musculo-cutané (apporte du muscle et de la peau). Ce lambeau permet de couvrir une prothèse mise en place au niveau du site receveur.

La cicatrice au niveau de la zone donneuse peut être orientée de façon différente :

• soit verticalement, au niveau de la partie latérale du thorax. La cicatrice sera alors cachée par le bras.
• soit horizontalement, en arrière, sous l’omoplate. La cicatrice sera cachée par le soutien-gorge,
• soit obliquement, vers le bas et l’extérieur.

L’avantage de ce lambeau est sa grande fiabilité. Mais, la cicatrice dorsale peut être de mauvaise qualité (élargissement). Des collections de lymphe peuvent apparaître au niveau de la zone donneuse quelque temps après l’intervention, nécessitant des ponctions répétées. Le relief des dernières côtes peut être anormalement visible, ainsi qu’une déformation en coin. L’intervention se fait sous anesthésie générale, et dure environ 3 à 5 heures. L’hospitalisation est en moyenne de 6 jours. Ce temps est en général très douloureux et un traitement antalgique adapté est prescrit. L'arrêt de travail est de 4 à 6 semaines. La pratique du sport est possible deux mois après l'opération.

1-4 Lambeau de muscle grand droit de l’abdomen

On peut prélever la peau du ventre afin de reconstruire le sein manquant (8) (9). Cette peau est attachée aux Les muscles grands droits de l’abdomen s’étendent de part et d’autre de la ligne médiane, allant du pubis au thorax.

Il existe donc deux muscles grands droits, un droit et un gauche. La palette cutanée abdominale a la forme d’un fuseau horizontal, dont la plus grande largeur se situe entre l’ombilic et le pubis. Cette peau et le panicule adipeux sous-jacent sont vascularisés par les muscles grands droits. La reconstruction mammaire par ce lambeau n’utilise en général qu’un seul muscle, qui est le plus souvent le muscle situé du côté opposé à la reconstruction. Ce lambeau permet la reconstruction d’un sein de bon volume sans utilisation de prothèse.

La fermeture de la zone donneuse abdominale nécessite un geste de plastie abdominale, permettant de modifier dans le même temps la silhouette de la patiente. Le prélèvement du muscle oblige d’autre part à une réparation de la paroi abdominale, à l’aide d’un fin treillis prothétique, pour éviter les risques d’éventration postopératoire. Il existe souvent une faiblesse de la paroi abdominale après cette intervention.

La reconstruction mammaire par lambeau de muscle grand droit abdominal est donc une technique lourde et longue (en moyenne 7 heures d’intervention). Les risques thrombo-emboliques sont non négligeables, prévenus par la prescription d’anticoagulant de façon systématique. L’hospitalisation dure en général de 10 à 15 jours. Une gaine de contention abdominale doit être portée de 1 à 2 mois après l’intervention. La fiabilité de ce lambeau n’étant pas parfaite, des nécroses partielles voire totales peuvent survenir. Pour augmenter cette fiabilité, ce lambeau peut être utilisé en transfert libre, nécessitant un temps opératoire micro chirurgical. Dans ce cas, le prélèvement musculaire étant moins important, les séquelles pariétales sont moindres. Mais la technique est plus difficile car très spécifique (microchirurgie) et est plus longue.

2- Symétriser le sein restant et reconstruire la plaque aréolo-mamelonnaire

C'est la deuxième étape du programme de reconstruction mammaire. Le sein normal est remonté et parfois réduit afin d'harmoniser le résultat. Le mamelon est reconstruit en modelant des lambeaux cutanés au point le plus élevé du sein reconstruit. Parfois on utilise une greffe de peau de la racine de la cuisse ou de l'aréole du sein restant. Ces techniques de greffe de peau donnent généralement de bons résultats, parfois la greffe ne prend pas et il faut la refaire. La pigmentation peut parfois être améliorée par tatouage.

3- Lipostructure et reconstruction mammaire

Cette technique peut parfois être utilisée afin de parfaire le résultat d'une reconstruction mammaire. Il s'agit d'une technique en cours d'évaluation et les indications doivent être posées avec prudence et circonspection (10)

A qui s’adresse la reconstruction mammaire

La meilleure candidate à une reconstruction mammaire est une patiente dont le traitement de la maladie est achevé, l’intervention cancérologique doit avoir contrôlé la maladie du sein. Pour autant, il est inutile de se précipiter et la réflexion est légitime. De nombreuses patientes éprouvent des difficultés à peser le pour et le contre car elles se trouvent dans une situation psychologiquement parfois encore douloureuse. D’autres ne veulent tout simplement pas avoir d’autre intervention chirurgicale pour le moment ou bien préfèrent avoir recours à des opérations uniquement lorsque cela est indispensable.

On conseille parfois d’attendre lorsque la reconstruction doit employer des techniques complexes et lourdes, lorsque la patiente présente des facteurs de risques de complications post opératoires (obésité, diabète, hypertension artérielle, tabagisme). Dans tous les cas, être bien informée des techniques utilisées pour votre reconstruction mammaire peut vous aider à mieux la vivre et à mieux accepter le résultat final.