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Reconstruction

Introduction

La reconstruction d’un sein après mastectomie pour un cancer fait partie des techniques de chirurgie plastique et reconstructrice . Aujourd’hui elle marque en général la fin du traitement. Ce traitement est multidisciplinaire, faisant intervenir de nombreux spécialistes différents : oncologues médicaux, chimiothérapeutes, radiothérapeutes, psychiatres, chirurgiens généraux et plasticiens .

La reconstruction mammaire n’est pas une intervention simple. Il y a souvent plusieurs possibilités auxquelles il faut soigneusement réfléchir avec l’aide de votre médecin. Cette fiche d’information vous permet de mieux comprendre cette intervention, quand elle doit être employée, comment elle est effectuée et les résultats que vous pouvez en attendre. Cependant, il n’est pas possible de répondre à toutes vos questions car de nombreux facteurs dépendent de votre situation morphologique. N’hésitez pas à poser toute question utile afin de vérifier tout point demeuré obscur.

Le traitement du cancer du sein n’est pas encore actuellement codifié, et reste souvent affaire d’équipe et d’hôpital. Ceci signifie qu'un même cas de cancer du sein peut recevoir des traitements différents selon le lieu géographique où il est pris en charge. Il n'existe pas toujours de consensus sur le traitement idéal car deux choix différents peuvent donner le même résultat en terme de guérison.

Une patiente opérée d'un cancer du sein doit faire l'objet d'un suivi régulier. La reconstruction mammaire ne modifie pas la surveillance à long terme du cancer du sein. Dans le cas d’une reconstruction mammaire par implant , la surveillance mammographique ultérieure doit se faire dans un centre de radiologie spécialisé, avec des radiologues rompus aux techniques de mammographies car l'implant peut gêner l'efficacité de la surveillance clinique et radiologique.

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La reconstruction mammaire n’augmente pas le risque de récidives du cancer du sein. A la suite d’une reconstruction mammaire, la patiente a le plus souvent une période de réadaptation psychologique à la présence de son nouveau sein. L’intégration de ce sein dans son schéma corporel est aussi un des éléments importants de la réussite de la reconstruction mammaire. Malgré le développement du traitement conservateur du cancer du sein, les indications de mastectomie sont encore très nombreuses.

Dans des cas bien précis mais assez rares, la reconstruction est possible dans le même temps que la mastectomie, permettant à la patiente de ne pas subir le traumatisme physique et psychologique dû à l’amputation. Ce traitement est réservé à des cancers du sein très localisés, sans potentiel de dissémination.

Dans certains cas, une radiothérapie complémentaire, de la paroi thoracique et du creux axillaire, est nécessaire après la mastectomie, voire une chimiothérapie.

La radiothérapie surtout modifie les qualités de la peau, entraînant rétractions, dilatations des capillaires, hyperpigmentation autour de la cicatrice de mastectomie.

Un délai de 6 mois à 1 an après la fin de la radiothérapie est alors nécessaire avant d’envisager une reconstruction du sein amputé. Chez les patientes fumeuses, un arrêt strict du tabac doit être obtenu, les effets du tabac retardant en général la cicatrisation.

Ce délai permet au chirurgien plasticien d’apprécier la quantité et la qualité de peau thoracique restante permettant une reconstruction mammaire de bonne qualité. En fonction de cette peau thoracique résiduelle, plusieurs techniques sont alors envisageables, de la plus simple à la plus complexe. Le choix de la technique se fera en accord avec une patiente correctement éclairée par une information de qualité (1)

La reconstruction du sein peut-être effectuée même plusieurs années après l'ablation du sein.

Quatre méthodes différentes permettent de reconstruire le sein. Le premier objectif est de restituer un volume mammaire. Dans un deuxième temps on tente de symétriser le sein opposé afin que le sein restant ressemble au mieux au sein reconstruit.

Mamelon et aréole sont reconstruits ultérieurement au stade des "finitions"lors du deuxième temps de symétrisation.

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1-Restaurer le volume du sein manquant

1-1 Reconstruction par prothèse simple

reconstruction_dessin_1C’est la méthode la plus simple de reconstruction mammaire. Elle est possible lorsque la peau thoracique est de bonne qualité ce qui est, somme toute, relativement rare (2) (3).

Cette méthode fait appel à un implant en gel de silicone qui permet de restaurer le volume du sein. Après avoir été interdits, ces implants ont été réintroduits en France depuis 2001 car leur innocuité a été prouvée. Les prothèses ont pour inconvénient majeur, la formation d’une réaction périprothétique plus ou moins importante, allant jusqu’à la création d’une coque pouvant nécessiter l’ablation de l’implant. La mise en place de l’implant se fait dans la grande majorité des cas derrière le muscle grand pectoral.

Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale, la patiente étant en position demi-assise. L’intervention dure en moyenne 1 heure et demie. L’hospitalisation dure entre 3 et 7 jours. La prothèse est introduite en reprenant la partie externe de la cicatrice de mastectomie si elle est de bonne qualité, soit en la reprenant dans sa totalité si elle est rétractée ou de mauvaise qualité. Un drainage aspiratif est placé dans la loge de la prothèse. Le drain est généralement retiré avant la sortie de la patiente. Dans le cas d’une prothèse gonflable, elle est remplie de sérum physiologique durant l'opération, ce qui permet d’adapter le volume du sein reconstruit. Après suture du muscle et de la peau, un pansement est réalisé en fin d’intervention. Ce pansement est généralement gardé pendant 24 à 48 heures. Ce temps est en général très douloureux et un traitement antalgique adapté est prescrit.

La plaque aréolo-mamelonnaire est reconstruite dans un deuxième temps.

Les complications les plus fréquentes de cette chirurgie prothétique sont l’infection et l’exposition de l’implant, due en général à une mauvaise qualité des tissus ou à leur trop grande finesse. Dans ce cas, l’ablation de l’implant est le plus souvent nécessaire pendant plusieurs mois pour traiter l’infection. La mise en place d'une nouvelle selon les mêmes modalités reste alors hypothétique. Les complications secondaires sont représentées par la formation d’une coque périprothétique, réaction normale de l’organisme à un corps étranger, mais qui, dans certains cas, peut donner un mauvais résultat esthétique justifiant, dans 20 à 30% des cas, une reprise chirurgicale pour ablation de l’implant. D’autre part, l’implant peut se dégonfler et/ou se rompre, nécessitant là aussi une réintervention pour changement de prothèse.

Les reconstructions par prothèses seules sont à réserver aux patientes ayant un petit sein controlatéral (celui qui reste) et une couverture cutanée de bonne qualité. En dehors de ces cas cette méthode ne donne pas de très bons résultats sur le plan esthétique. Elle peut cependant satisfaire des patientes ne souhaitant pas effectuer de geste trop lourd à condition qu'elles soient correctement informées des limites de cette méthode.

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1-2 Reconstruction par prothèse d'expansion

reconstruction_expansionUne autre possibilité dans la reconstruction prothétique, est la mise en place, toujours derrière le muscle grand pectoral, d’une prothèse d’expansion (4) (5). Ce temps est en général très douloureux et un traitement antalgique adapté est prescrit.Ici la différence c'est que cet expandeur, qui sert à expandre (gagner) de la peau est provisoire. Son intérêt c'est de permettre de mettre des prothèses définitives un peu plus volumineuses que dans la méthode précédente. Il s'agit d'une prothèse munie d'une valve qui permet de gonfler la prothèse d’expansion régulièrement, en plusieurs semaines, jusqu’à obtenir le volume désiré. Les gonflages débutent trois semaines après la première opération, ils sont réalisés en soins externes toutes les semaine jusqu'à atteindre le volume souhaité. Une fois ce volume atteint, on attend 6 mois pour remplacer la prothèse d'expansion par une prothèse définitive. La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire est réalisée lors de la deuxième opération.

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1-3 Lambeau de muscle grand dorsal

reconstruction-grand_dorsalLa reconstruction mammaire par lambeau est beaucoup plus complexe que la pose d’une prothèse simple ou d’un expandeur tissulaire (6) (7). D’autre part, la rançon cicatricielle sera plus importante dans ces techniques, les cicatrices étant présentes au niveau du sein reconstruit et au niveau de la zone donneuse du lambeau. Lorsque le site de mastectomie ne présente pas assez de peau ou que celle-ci est de mauvaise qualité, il faut apporter des tissus de bonne qualité que l'on prélève à distance. Ainsi on peut apporter des tissus (peau, muscle, graisse) qui n'ont pas subi d'opération ou de rayons et qui vont mieux cicatriser. On peut faire appel au muscle grand dorsal dont le prélèvement laisse peu de séquelles fonctionnelles. Le lambeau de grand dorsal est le procédé actuellement le plus utilisé en chirurgie plastique, c’est aussi le plus fiable. En reconstruction mammaire, on prélève en général le muscle, la graisse et la peau sus-jacentes vascularisées par le muscle : c’est un lambeau musculo-cutané (apporte du muscle et de la peau). Ce lambeau permet de couvrir une prothèse mise en place au niveau du site receveur.

La cicatrice au niveau de la zone donneuse peut être orientée de façon différente :

L’avantage de ce lambeau est sa grande fiabilité. Mais, la cicatrice dorsale peut être de mauvaise qualité (élargissement). Des collections de lymphe peuvent apparaître au niveau de la zone donneuse quelque temps après l’intervention, nécessitant des ponctions répétées. Le relief des dernières côtes peut être anormalement visible, ainsi qu’une déformation en coin. L’intervention se fait sous anesthésie générale, et dure environ 3 à 5 heures. L’hospitalisation est en moyenne de 6 jours. Ce temps est en général très douloureux et un traitement antalgique adapté est prescrit. L'arrêt de travail est de 4 à 6 semaines. La pratique du sport est possible deux mois après l'opération.

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1-4 Lambeau de muscle grand droit de l’abdomen

reconstruction_tramOn peut prélever la peau du ventre afin de reconstruire le sein manquant (8) (9). Cette peau est attachée aux Les muscles grands droits de l’abdomen s’étendent de part et d’autre de la ligne médiane, allant du pubis au thorax. Il existe donc deux muscles grands droits, un droit et un gauche. La palette cutanée abdominale a la forme d’un fuseau horizontal, dont la plus grande largeur se situe entre l’ombilic et le pubis. Cette peau et le panicule adipeux sous-jacent sont vascularisés par les muscles grands droits. La reconstruction mammaire par ce lambeau n’utilise en général qu’un seul muscle, qui est le plus souvent le muscle situé du côté opposé à la reconstruction. Ce lambeau permet la reconstruction d’un sein de bon volume sans utilisation de prothèse. La fermeture de la zone donneuse abdominale nécessite un geste de plastie abdominale, permettant de modifier dans le même temps la silhouette de la patiente. Le prélèvement du muscle oblige d’autre part à une réparation de la paroi abdominale,reconstruction_tram_en_place à l’aide d’un fin treillis prothétique, pour éviter les risques d’éventration postopératoire. Il existe souvent une faiblesse de la paroi abdominale après cette intervention. La reconstruction mammaire par lambeau de muscle grand droit abdominal est donc une technique lourde et longue (en moyenne 7 heures d’intervention). Les risques thrombo-emboliques sont non négligeables, prévenus par la prescription d’anticoagulant de façon systématique. L’hospitalisation dure en général de 10 à 15 jours. Une gaine de contention abdominale doit être portée de 1 à 2 mois après l’intervention. La fiabilité de ce lambeau n’étant pas parfaite, des nécroses partielles voire totales peuvent survenir. Pour augmenter cette fiabilité, ce lambeau peut être utilisé en transfert libre, nécessitant un temps opératoire micro chirurgical. Dans ce cas, le prélèvement musculaire étant moins important, les séquelles pariétales sont moindres. Mais la technique est plus difficile car très spécifique (microchirurgie) et est plus longue.

2- Symétriser le sein restant et reconstruire la plaque aréolo-mamelonnaire

C'est la deuxième étape du programme de reconstruction mammaire. Le sein normal est remonté et parfois réduit afin d'harmoniser le résultat. Le mamelon est reconstruit en modelant des lambeaux cutanés au point le plus élevé du sein reconstruit. Parfois on utilise une greffe de peau de la racine de la cuisse ou de l'aréole du sein restant. Ces techniques de greffe de peau donnent généralement de bons résultats, parfois la greffe ne prend pas et il faut la refaire. La pigmentation peut parfois être améliorée par tatouage.

3- Lipostructure et reconstruction mammaire

Cette technique peut parfois être utilisée afin de parfaire le résultat d'une reconstruction mammaire. Il s'agit d'une technique en cours d'évaluation et les indications doivent être posées avec prudence et circonspection (10)

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A qui s’adresse la reconstruction mammaire

La meilleure candidate à une reconstruction mammaire est une patiente dont le traitement de la maladie est achevé, l’intervention cancérologique doit avoir contrôlé la maladie du sein. Pour autant, il est inutile de se précipiter et la réflexion est légitime. De nombreuses patientes éprouvent des difficultés à peser le pour et le contre car elles se trouvent dans une situation psychologiquement parfois encore douloureuse. D’autres ne veulent tout simplement pas avoir d’autre intervention chirurgicale pour le moment ou bien préfèrent avoir recours à des opérations uniquement lorsque cela est indispensable.

On conseille parfois d’attendre lorsque la reconstruction doit employer des techniques complexes et lourdes, lorsque la patiente présente des facteurs de risques de complications post opératoires (obésité, diabète, hypertension artérielle, tabagisme). Dans tous les cas, être bien informée des techniques utilisées pour votre reconstruction mammaire peut vous aider à mieux la vivre et à mieux accepter le résultat final.

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Risques et incertitudes

Virtuellement, toute patiente dont le sein a été retiré pour soigner un cancer peut bénéficier d’une reconstruction mammaire. Cependant, il existe des avantages, des inconvénients et des risques de complications spécifiques associés à chaque technique (11).

Les risques habituels de la chirurgie sont également présents (risques d’infection, d’hématome, de sérome, cicatrices disgracieuses) et doivent être connus.

Comme pour toute chirurgie les fumeuses doivent savoir que la nicotine peut retarder la cicatrisation, entraîner des cicatrices inesthétiques et retarder la récupération physique. De façon occasionnelle, ces complications peuvent être suffisamment importantes pour requérir des interventions supplémentaires. Les rayons utilisés pour traiter le cancer du sein amoindrissent les facultés de la peau à bien cicatriser.

Les cicatrices peuvent parfois s'élargir.

Une nécrose partielle ou totale des tissus transférés peut survenir et requérir une réintervention pour retirer les tissus dévitalisés et ainsi favoriser la cicatrisation.

Si un implant est utilisé le risque d’infection précoce mais également à distance (1 an) peut nécessiter de retirer les implants durant 6 mois, le temps que l’infection (staphylocoque doré) guérisse. Un nouvel implant peut-être réintroduit plus tard. Il peut se produire un déplacement d'un implant, des plis peuvent parfois se sentir à certains niveaux de la prothèse. La sensation de corps étranger est normale si vous avez un implant, ceci s'améliore avec le temps.

Le problème le plus fréquent, lié aux implants est la formation autour de cette prothèse d’une coque qui peut devenir dure et nécessiter d’autres opérations.

La reconstruction mammaire ne présente aucune incidence sur la possibilité d’une récidive du cancer. Votre chirurgien vos conseille sur la démarche à observer pour surveiller votre sein reconstruit et le sein normal. Si votre reconstruction utilise un implant, assurez-vous de vous rendre chez un radiologue expérimenté dans la surveillance des seins implantés.

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Premier contact

Il vous est possible de vous informer sur les possibilités de reconstruire votre sein dès que le diagnostic de cancer du sein est fait. Idéalement, vous souhaitez que le chirurgien qui soigne votre cancer collabore avec un chirurgien plasticien qualifié afin de vous offrir les meilleurs solutions possibles.

Après avoir évalué votre état de santé général, votre chirurgien vous explique parmi les différentes options chirurgicales laquelle est la mieux adaptée à votre situation, votre âge, votre anatomie, vos tissus, vos souhaits. Votre chirurgien vous expose clairement les avantages, inconvénients et risques de chaque type d’intervention. La reconstruction mammaire peut améliorer votre apparence physique et vous permettre de retrouver votre confiance en vous-même. Cependant, gardez à l’esprit que le but recherché est l’amélioration et non la perfection. Votre chirurgien vous explique le type d’anesthésie nécessaire. Une consultation pré opératoire obligatoire avec l’anesthésiste vous permet d’être mieux informée sur les risques de l’anesthésie. Dans la plupart des cas, l’assurance maladie prend en charge les frais liés à la reconstruction mammaire.

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Où se déroule l'intervention

La reconstruction mammaire requiert plus d’une intervention. La première étape est réalisée en clinique dans un bloc opératoire. Vous resterez hospitalisée quelques jours. La durée d'hospitalisation varie selon les techniques employées pour reconstruire le sein. Le nombre d'hospitalisations et en moyenne de deux. Parfois des retouches, des changements de taille d'implant sont nécessaires afin d'optimiser le résultat.

L'anesthésie

C'est la plupart du temps une anesthésie générale. Les retouches peuvent parfois être faites sous anesthésie locale.

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Retour à la normale

La cicatrisation est un phénomène graduel. Bien que vous soyez sur pied après un ou deux jours, votre poitrine restera douloureuse par moments pendant environ 15 jours.

Les adhésifs contenus dans les sparadraps peuvent-êtres responsables de réactions allergiques désagréables. Ces réactions sont difficiles à éviter car virtuellement tous les sparadraps peuvent entraîner ce type de réactions. Pour y remédier il faut rapidement réduire la surface de peau en contact avec le sparadrap ou opter pour un adhésif papier (Micropore). A terme ces inconvénients disparaissent dès que les pansements deviennent inutiles.

Evitez de porter des objets lourds à bout de bras ou au dessus de votre tête pendant 3 à 4 semaines. Votre chirurgien vous conseille au mieux sur la façon de reprendre une activité normale. La plupart des femmes peuvent reprendre leur travail, s’il n’est pas trop pénible, et une activité sociale après 15 jours. Cependant, il vous faudra quelques semaines avant de retrouver toute votre énergie. Evitez les activités physiques importantes pendant 6 semaines. Evitez par ailleurs tout effort violent pendant une semaine. Il est normal de constater la formation de quelques croûtes sur les incisions, de même que l’évacuation d’hématomes résiduels. Si vous présentez des symptômes inhabituels comme des saignements ou une douleur sévère, n’hésitez pas à contacter votre chirurgien.

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Votre nouvelle apparence

Il faut 4 à 6 semaines pour récupérer de la première intervention. La reconstruction n’est pas en mesure de restaurer une sensibilité normale de votre sein reconstruit mais parfois certaines sensations récupèrent. La plupart des cicatrices vont pâlir avec le temps mais cela peut prendre 18 à 24 mois. Elles deviennent plus discrètes sans jamais disparaître.

Il est probable que votre sein reconstruit soit plus ferme et apparaisse plus rond ou plus plat que votre sein naturel. Il peut ne pas avoir la forme exacte du sein préexistant et ne pas ressembler au sein restant. Ces différences ne seront pas notables pour votre entourage.

Vous pouvez en savoir plus en cliquant ici vous serez dirigé(e) sur le site de la société française de chirurgie plastique. Pour revenir sur notre site pensez à utiliser la flèche retour de votre navigateur internet.

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Cas n °1: Reconstruction par prothèse d'expansion puis implant définitif

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Vue de face

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Cas n °2: Reconstruction par lambeau de grand dorsal avec une prothèse+symétrisation de sein restant.

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Vue de face

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Bibliographie

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date de création de la page : juillet 2006
date de dernière mise à jour de la page : juillet 2008

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