Devis
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Ce qui doit figurer sur un devis :
Devis
Concernant : Nom Prénom Adresse
Le présent document a pour objet de vous donner toutes les informations pratiques utiles à votre prise de décision concernant l’acte envisagé dont l’intitulé est : Intitulé de l’opération
Cet acte nécessite une anesthésie : Type d’anesthésie :générale ou locale
Les modalités d’anesthésie vous seront précisées lors de la consultations pré-opératoire obligatoire (décret 941050 du 5/12/94) qu’il vous appartient de prendre auprès des Docteurs ...................., médecins anesthésistes, à qui vous pourrez demander toute information utile. Consultations sur rendez-vous le lundi 14h-16h, mercredi 8h30-16h15, jeudi 8h30-15h30 à la clinique Saint Roch (04 67 61 88 55).
La consultation d'anesthésie doit avoir lieu au plus tard 48h avant l'opération, elle est obligatoire et payante. C'est lors de cette visite que vous pourrez poser toutes questions utiles concernant l'anesthésie.
En cas d’acceptation du présent devis, l’intervention sera réalisée par le Docteur Jean-Pierre MARTINETTO spécialiste en CHIRURGIE PLASTIQUE RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE, reconnu officiellement par le Conseil de l’Ordre des Médecins du département de l’Hérault auprès duquel il est inscrit sous le numéro 9830. Le Docteur MARTINETTO est garanti pour cet acte en responsabilité civile professionnelle : Cabinet Branchet, 35, avenue du granier ; 38240 MEYLAN. 04 76 18 13 00. http://www.francois-branchet.fr/
Très important, le médecin doit être couvert par une assurance au moment où il vous opère.
L’intervention aura lieu le : à définir
dans l’établissement suivant :
Polyclinique St Roch
43, rue du faubourg St Jaumes
34000 MONTPELLIER
http://www.cl-st-roch.fr/stRoch.html
L'établissement doit disposer de l'agrément de l'A.R.H. pour héberger l'activité chirurgicale en question.
Coût global des prestations en euros T.T.C. :
- Frais d’hospitalisation : Ils dépendent de la durée d'hospitalisation et du caractère conventionné ou non de l'opération
- Frais de salle d’opération :Dépendent de la durée d'occupation du bloc opératoire et du caractère conventionné ou non de l'opération.
- Honoraires du chirurgien : Ils dépendent de la durée de l'intervention.
- Frais et honoraires d’anesthésie :Ils dépendent de la durée de l'intervention.
- Coût du matériel implanté ou du produit injectable à visée esthétique Le nom le type et la référence des implants doivent être précisés.
- Prix d’éventuels implants :
- Soit un total à votre charge de :
- A régler lors de votre hospitalisation à la clinique:
- En euro
Devis valable pendant trois mois.
Le prix détaillé comprend le suivi et les soins post-opératoires pendant 6 mois consécutifs. Cette somme n’inclut pas le coût des consultations pré-opératoires (consultation d’anesthésie, cardiologie, analyses sanguines, radiographies…), les frais supplémentaires relatifs aux commodités dans la clinique (Chambre particulière, télévision, téléphone, lit et repas d’accompagnant...).
Suivi généralement gratuit durant 12 mois pour la chirurgie non conventionnée.
A titre indicatif x jours d’arrêts de travail peuvent se révéler nécessaires.
"Lorsque des dispositifs médicaux ou des produits injectables à visée esthétique sont utilisés, ils doivent être autorisés officiellement. Les références en seront détaillées sur la facture (marque, fabriquant, n° de série, lot ...).
S’agissant d’un acte uniquement à visée esthétique, les examens, l’intervention, les prescriptions et l’arrêt de travail éventuel ne pourront pas être pris en charge par l’Assurance Maladie."
Très important à savoir !
Le docteur MARTINETTO s’engage à fournir sur votre demande, au médecin que vous désignerez, le compte rendu opératoire conformément aux dispositions en vigueur.
"D’un commun accord, il est convenu que doit être respecté un délai minimum de quinze jours entre la remise de ce document et l’intervention éventuelle. C’est un délai de réflexion avant toute décision, pour le praticien comme pour la personne examinée."
Si une reprise chirurgicale pour une anomalie visible s'avérait nécessaire et dans la mesure ou il n'y aurait pas de disproportion manifeste entre le risque encouru pour une nouvelle intervention et le résultat envisageable, elle serait assurée par le Docteur MARTINETTO à titre gratuit; cependant les frais d'anesthésie et d'hospitalisation resteraient à votre charge.
En signant ce document @ reconnaît avoir reçu de la part du Docteur MARTINETTO en termes clairs loyaux et intelligibles toute information sur les avantages, les inconvénients prévisibles, les risques encourus et les complications (toujours possibles) concernant cette intervention. Le Docteur MARTINETTO lui a remis ce jour une fiche d’information sur l’intervention en question et a expliqué les résultats normalement prévisibles de cette intervention ainsi que le risque non maîtrisable inhérent aux aléas de la cicatrisation.
Parfois des remarques spécifiques et des réserves sont précisées par le chirurgien sur le devis même.
Si vous jugez que votre information n’a pas été suffisante, le Docteur MARTINETTO reste à votre disposition pour vous renseigner lors d’une nouvelle consultation à son cabinet ou par entretien téléphonique. Bien entendu vous pourrez voir le chirurgien dans la clinique avant l’intervention.
Les explications obtenues l’ont été en termes suffisamment clairs pour permettre d’arrêter le choix de @ et de demander la pratique de l’intervention chirurgicale dénommée : Intitulé opération
@ s’engage expressément à se rendre aux consultations et à respecter toutes les recommandations pré et post-opératoires.
Devis établi en double exemplaires, le date à la suite de la consultation du : date
Signature et date de @ avec mention "devis reçu avant la réalisation de la prestation" :
Acceptation du devis après délai de réflexion :
Signature et date de @ avec mention "devis accepté après réflexion, bon pour consentement éclairé" :
Signature du Médecin :
date de création de la page : juillet 2006
date de dernière mise à jour de la page : juin 2007
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